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县医疗保障局自成立以来，按照县委、县政府的决策部署，认真贯彻落实有关法治青田建设工作精神和要求，积极推进依法行政工作建设，切实有效开展各项依法行政活动。现将2023年度法治政府建设（依法行政）情况汇报如下：
一、2023年度法治青田建设的主要举措和成效
（一）围绕“法治医保”，推进医保基金监管成效。
一是开展定点医药机构专项自查自纠。按照省市要求，组织定点医药机构和医保经办机构开展自查自纠工作，制定126个自查自纠问题清单，对2021年1月-2022年12月纳入医保基金支付范围的医药服务行为和医药费用问题进行自查自纠。共有11家医疗机构上报违规项目，涉及医疗总费用143318.8元，其中涉及医保违规基金79733.07元，其他违规资金63585.73元，所涉及违规费用已按要求分别足额退回至医保基金库和省“违规资金代管户”。进行“已死亡人员医保卡冒用刷卡”行为排查和“冒名使用他人医保凭证违法”自查自纠，确定有3家医药机构没有做好就医人员身份核验，违规涉及总费用2191.09元，统筹支出37.09元，个账支出1689.35元。“医保电子凭证套现”排查发现有1家机构为提高结算率分多次开方，未发现空刷套刷行为。
二是开展口腔种植医疗服务提质降费专项检查。将口腔专项治理工作纳入2023年漠视侵害群众利益问题专项治理项目，联合卫健局开展“医廉动”双随机一公开专项督查，确保口腔种植医疗服务各项治理措施落实落细，及时纠正不当价格行为，共检查了3家口腔诊所。县纪委纪检督查室对2家医疗机构开展漠视侵害群众利益专项检查，全市交叉检查组开展专项检查，以单颗常规种植牙为重点，落实种植牙医疗服务全流程价格调控，实施口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠联动挂网“三位一体”专项治理，大幅降低口腔种植医疗服务费、种植体及牙冠价格，取得积极成效。
三是做好定点医疗机构检查全覆盖。通过日常巡查、专项检查、联合检查、飞行检查、双随机抽查等相结合的方式，对全县124家定点医药机构进行全覆盖监管。1.市交叉检查组对县内6家医院进行交叉检查，发现医院存在重复收费、超医保限定支付、分解收费、超标准收费、过度诊疗、超频次收费、变相提高收费标准等问题，现已根据交叉检查组移交情况进行稽核处理，共追回违规医疗费用224.66万元。2.县医保局借助大数据分析、智能监管系统和现场核查等方式对118家医药机构进行稽核检查，目前已完成县内所有定点医药机构全覆盖检查，对52家医药机构进行稽核处理，追回违规费用91.68万元。3.一家机构退回2022年飞行检查发现的其他违规费用111.72万元至省“违规资金代管户”。4.智能审核系统对医药机构上传的医保结算信息全面监管，利用大量审核规则对医院的药品、诊疗和服务项目进行线上审核，全年共计扣款132.32万元。
四是开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”医保基金监管宣传活动月活动，持续开展打击诈骗医保基金专项整治工作。采取多种种方式，全方位、多角度、多层次开展宣传服务，各医药机构、乡镇街道积极配合，共发放国家统一版本的海报2000张、医保知识问答手册5000册、《条例》宣传折页5000册、举报奖励宣传折页5000册，组织2次现场宣传活动，向广大市民宣传医保政策，提高了人民群众的法律意识和参与意识，营造全社会关注维护医保基金安全的浓厚氛围，筑牢医保基金安全防线。在全县范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。坚持问题导向，聚焦国家、省重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，基金监管重点难点问题，对违法使用医疗保障基金的行为严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定处理，涉嫌犯罪的依法移交纪检、公安等部门处理，2023年向公安机关移交1例案件，追回骗取违规费用0.92万元。
五是做好医保目录动态管理工作。2023年共进行了22次的药品目录调整、3次诊疗目录调整和7次的耗材编码库调整，从1月份开始对新冠感染实行“乙类乙管”，要求医疗机构按要求做好新冠门诊和新冠住院政策衔接、信息系统调整和编码库更新维护等工作，4月1日开始规范口腔种植医疗服务价格项目，设立种植体植入费（单颗）等15项口腔种植医疗服务价格项目，并实行政府指导价管理，调整完善龈下洁治项目价格。12月中旬，新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》正式发布，增加了126种药品，目录内药品总数增加至3088种。
六是深入学习《习近平法治思想学习纲要》《习近平关于依规治党论述摘编》《民法典》《中华人民共和国保守国家秘密法》《行政处罚法》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，全年共开展5次培训学习。加强执法岗位人员培训，机关在编工作人员执法证件持证率达100%。
二、下一年度推进法治政府建设的主要安排
（一）抓好法治宣传工作。坚持领导干部集体学法制度，大力开展法治宣传和学法活动，努力提高广大干部尤其是领导干部的法律知识水平，促进学法用法制度化、规范化。加强思想认识和法治建设意识，充分认识到加强民主法治建设的重要性，不断提高干部队伍知法、守法意识和执法、用法的水平，把依法行政与作风建设紧密结合起来，在依法行政中突出作风建设，在作风建设中推动依法行政，坚持依法治理，将依法行政贯彻落实到各项工作中。
（二）强化内部法治化建设工作。严格开展文件审查工作，继续加强行政规范性文件备案管理，及时纠正不当或违法的行政规范性文件，确保行政规范性文件的合法性和可操作性。有序开展法律顾问工作，扩大政府法律顾问对政府依法行政过程中所涉及的法律事项提供法律服务的范围，全面提升政府依法决策水平。
（三）落实好执法监督工作。进一步加强执法队伍建设，加强业务培训，提高执法人员的执法水平，做到依法行政、文明执法、树立医保健康队伍形象。加大依法行政工作的指导和监督检查力度，认真做好行政执法证件的换发和执法人员培训工作，不断提高全县行政执法水平。
青田县医疗保障局
2024年2月7日
bbin体育：医疗保障局关于2023年度法治政府建设工作情况的报告.docx